Wniosek o zapewnienie dostępności
Wniosek o zapewnienie dostępności architektonicznej,
informacyjno-komunikacyjnej lub cyfrowej*.
Instrukcja wypełniania
Jeżeli potrzebujesz zapewnienia dostępności architektonicznej, informacyjno – komunikacyjnej lub cyfrowej wypełnij ten wniosek. Podmiot publiczny, do którego złożony zostanie wniosek ustali Twoje prawo do żądana zapewnienia dostępności i zrealizuje je lub zapewni dostęp alternatywny.
W tym celu należy wykonać następujące czynności:
- Wniosek wypełnij WIELKIMI LITERAMI wyraźnym pismem.
- Wypełnij pola obowiązkowe oznaczone *.
- Wybierz jedną lub kilka dostępności, których sprawa dotyczy – niepotrzebne wykreśl ͯ.
- We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie.
Podmiot objęty wnioskiem Wpisz dane w polach poniżej
Nazwa
Ulica, numer domu i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo
Dane wnioskodawcy Wpisz dane w polach poniżej
Imię*
Nazwisko*
Dane wnioskodawcy Wpisz dane w polach poniżej
Ulica, numer domu i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo
Numer telefonu
Adres e-mail
Zakres wniosku
- Jako barierę w dostępności wskazuję:*
Napisz dlaczego jest Ci trudno skorzystać z podmiotu publicznego. Możesz wskazać kilka barier. Jeżeli w polu poniżej jest zbyt mało miejsca, dodaj opis jako załącznik do wniosku.
- Potrzebuję zapewnienia dostępności, żeby:*
Napisz, dlaczego potrzebujesz zapewnienia przez podmiot publiczny dostępności architektonicznej, informacyjno – komunikacyjnej lub cyfrowej ͯ.
- Proszę o zapewnienie dostępności poprzez:
Wypełnij jeżeli chcesz, żeby podmiot publiczny zapewnił dostępność w określony sposób.
Oświadczenie
Zaznacz Twój status.
Jeśli posiadasz, załącz do wniosku dokument potwierdzający Twój status.
Osoba ze szczególnymi potrzebami
Przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami
Sposób kontaktu*
Wybierz sposób kontaktu.
Listownie na adres wskazany we wniosku
Elektronicznie, poprzez konto e-PUAP
Elektronicznie, na adres e-mail
Inny, napisz jaki
Załączniki
Napisz, ile dokumentów załączasz.
Liczba dokumentów:
Data i podpis
Data Podpis
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO”, informujemy, że:
I. Administrator
Administratorem podanych przez Panią/Pana danych osobowych jest Komendant Wojewódzki Policji w Krakowie, mający siedzibę w Krakowie przy ul. Mogilskiej 109.
II. Inspektor ochrony danych
Z inspektorem ochrony danych (IOD) wyznaczonym przez administratora może się Pani/Pan kontaktować:
a) listownie na adres: 31-571 Kraków, ul. Mogilska 109,
b) pocztą elektroniczną na adres e-mail: iod.kwp@malopolska.policja.gov.pl.
Do IOD należy kierować wyłącznie sprawy dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez administratora, w tym realizacji Pani/Pana praw wynikających z RODO.
III. Podstawa prawa oraz cele przetwarzania danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z potrzebą rozpatrzenia wniosku o zapewnienie dostępności architektonicznej, informacyjno-komunikacyjnej lub cyfrowej.
W zakresie danych niezbędnych do obsługi i rozpatrzenia wniosku, Pani/Pana dane przetwarzane będą na podstawie:
1. art. 6 ust.1 lit c RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z:
a) art. 30 Ustawy z dnia 19 lipca 2019 roku o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami oraz art. 18 Ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 roku o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych ;
b) Ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Zarządzenia nr 10 Komendanta Głównego Policji z dnia 15 maja 2020 roku w sprawie Jednolitego rzeczowego wykazu akt Policji, celem archiwizacji dokumentów dotyczących wniosku o zapewnienie dostępności architektonicznej, informacyjno-komunikacyjnej lub cyfrowej;
2. art. 9 ust.2 lit. b RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełniania obowiązków i wykonywania szczególnych praw przez administratora lub osobę, której dane dotyczą, w dziedzinie ochrony socjalnej, w związku z art. 30 Ustawy z dnia 19 lipca 2019 roku o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami oraz art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 roku o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych .
W zakresie danych nadmiarowych tj. danych niebędących niezbędnymi danymi do rozpatrzenia wniosku, ale wskazanych z własnej inicjatywy we wniosku, Pani/Pana dane przetwarzane będą na podstawie:
1. art. 6 ust. 1 lit a RODO, tj. przetwarzanie danych następuje na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą lub jej przedstawiciela ustawowego;
2. art. 9 ust. 2 lit a RODO, tj. przetwarzanie szczególnych kategorii danych osobowych następuje na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą lub jej przedstawiciela ustawowego.
IV. Odbiorcy danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione innym odbiorcom wyłącznie na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego, bądź stosownie do wyrażonej przez Panią/Pana zgody. Administrator może udostępnić dane osobowe właściwym podmiotom lub dostawcom niezbędnych usług podczas których przetwarzane są dane osobowe w jego imieniu także na podstawie stosownych umów.
V. Okres przechowywania danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów, do jakich zostały zebrane, które określono w pkt III, a po jego upływie zgodnie z okresem przewidzianym w Ustawie z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, następnie dokumentacja będzie archiwizowana, zgodnie z przepisami Zarządzenia nr 10 Komendanta Głównego Policji z dnia 15 maja 2020 roku w sprawie Jednolitego rzeczowego wykazu akt Policji. Okres archiwizacji może zostać również wydłużony w przypadku, gdy dane będą przetwarzane do celów archiwalnych w interesie publicznym.
VI. Prawa osoby, której dane dotyczą
W przypadku, gdy przepisy szczególne nie stanowią inaczej przysługuje Pani/Panu prawo:
- dostępu do swoich danych osobowych;
- do sprostowania (poprawiania) danych osobowych;
- prawo do cofnięcia zgody, w zakresie przetwarzania na podstawie zgody – przy czym wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Wycofanie zgody następuje poprzez złożenie administratorowi oświadczenia w formie przewidzianej dla złożenia wniosku o zapewnienie dostępności architektonicznej, informacyjno-komunikacyjnej lub cyfrowej;
- do usunięcia danych osobowych – w przypadku wystąpienia przesłanek wskazanych w art. 17 RODO;
- do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
- prawo do wniesienia sprzeciwu, a także prawo przenoszenia danych, z zastrzeżeniem, że niektóre z tych praw polegają ograniczeniu z uwagi na fakt, iż podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust.1 lit c RODO;
- do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), jeżeli Pani/Pana zdaniem przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO.
VII. Dobrowolność/obowiązek podania danych osobowych
Szanując prywatność Pani/Pana oraz innych osób, do których Pani/Pan może odwołać się podczas komunikacji z nami prosimy, aby w przekazywanej korespondencji podawać wyłącznie dane niezbędne do obsługi wniosku o zapewnienie dostępności. W szczególności jeżeli nie jest to konieczne i niezbędne do sporządzenia i rozpatrzenia wniosku, nie należy wskazywać danych szczególnej kategorii np. danych dotyczących zdrowia.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie niektórych danych osobowych, takich jak tożsamości oraz dane kontaktowe, może uniemożliwić lub wydłużyć czas na udzielenie odpowiedzi na korespondencję oraz obsługę wniosku o zapewnienie dostępności. Z tego powodu podanie podstawowych danych (tożsamość i dane kontaktowe) jest niezbędne dla prawidłowej obsługi wniosku o zapewnienie dostępności.
Podanie przez Panią/Pana z własnej inicjatywy danych nadmiarowych (tj. danych niebędących niezbędnymi danymi do rozpatrzenia wniosku), w tym danych szczególnej kategorii np. danych dotyczących zdrowia oznacza, że ma Pani/Pan świadomość, że administrator uzyskuje dostęp do tych danych. Dane takie przetwarzane będą przez administratora na podstawie zgody, o której mowa w art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO, wyrażonej w formie wyraźnego działania, którym jest dobrowolne przekazanie tych danych osobowych.
VIII. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, w tym profilowanie
Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu.